A. Blanquer. Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Diplomado en Tratamiento del dolor y en Cuidados paliativos (Francia). Equipo Móvil del Dolor. Centre Hospitalier Général de Longjumeau. Francia.

Dolor crónico: comprender para poder ayudar

Ciertos dolores crónicos plantean importantes dificultades en su seguimiento cotidiano.
El paciente tiende en esos casos a mantenerse en la posición de enfermo, y resiste inconscientemente a la posibilidad de ir mejor. Toda tentativa de tratar esos pacientes debe comportar un análisis de eventuales duelos no elaborados. Una ayuda psicológica para el paciente y un espacio de palabra para el médico son las claves del éxito terapéutico.

El dolor crónico es una causa muy frecuente de consultas, consumo de recursos terapéuticos y de handicap. Más allá de los dolores crónicos debidos a etiologías bien conocidas y susceptibles de explicar el cuadro doloroso del paciente (ar-tritis reumatoide, dolores cancerosos, etc.), a menudo nos encontramos en las consultas de medicina general y de tratamiento del dolor con cuadros clínicos menos típicos.
Se trata de pacientes con dolor con quien se nos presenta una duda: ¿la gravedad de las lesiones somáticas explica completamente la intensidad y la duración del dolor? Esos pacientes sufren de unos síndromes bien aceptados hoy día, a medio camino entre el sufrimiento físico y el psíquico. Se trata de los ''síndromes dolorosos crónicos", según los auto-res franceses, o bien de los "trastornos dolorosos". según los autores americanos.
Esos casos difíciles y tan frecuentes necesitan del médico de familia un buen nivel de información en la relación médico-paciente. El psicoanálisis nos ayuda a comprender mejor qué es lo que ocurre en el interior del paciente y por qué a veces nos despierta desánimo o incluso agresividad.
En este artículo no analizaremos los dolores crónicos en general. Nuestra atención se centrará en los síndromes des-critos. Sin embargo. los aspectos teóricos sobre la génesis del dolor y de su cronicidad son en parte válidos para la comprensión de los mecanismos psíquicos del dolor crónico en general.
Nos limitaremos a evocar las bases y las dificultades en-contradas en cl seguimiento cotidiano de esos pacientes.

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Definiciones previas

Dolor-experiencia
En 1986 la International Association for the Study of Pain (IASP) definió el dolor como "una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular existente o presumida, o bien que el sujeto describe utilizando esos mismos términos, sin que la lesión sea verificable"

Esta definición goza de una aceptación muy amplia, pues-to que pone de relieve los distintos aspectos del dolor: a) se trata de una vivencia, una experiencia individual; b) al com-ponente propiamente sensorial de la percepción dolorosa se une la emoción, afecto que va a dar una tonalidad psíquica a la experiencia, favoreciendo su registro en la memoria. Memorizar las experiencias dolorosas forma parte de la expe-riencia de vida de cualquier sujeto; es lo que permite una mayor eficacia en términos de supervivencia y de calidad de vida, y c) el dolor es debido a una lesión tisular confirma-da o muy probable, o bien, y ahí está el aspecto innovador de la definición, es descrito con los mismos términos de una lesión tisular, aún cuando ésta no sea verificable. En todos los casos se trata de dolor. En un caso se trata de dolor somático, en el otro de dolor psicógeno, pero en cualquier caso de dolor.

El dolor es un fenómeno que posee cuatro componentes: a) sensoriales y discriminativos, gracias a los mecanismos neurofisiológicos de percepción del dolor; b) afectivos, que unen la emoción a la percepción sensorial; c) cognitivos, que elaboran la comprensión de la experiencia dolorosa en sí. y d) comportamentales, que se manifiestan por los gestos y las actitudes frente al dolor.

Síndrome doloroso crónico
Establecida por la Escuela Francesa del Dolor2, esta defini-ción completa el diagnóstico de dolor crónico con unos ele-mentos que van más allá de una simple cuestión de dura-ción. El síndrome doloroso crónico (SDC) es un conjunto de manifestaciones somáticas, psicológicas y comportamenta-les que pueden intervenir en el mantenimiento o en la agra-vación de un dolor crónico, ya sea como causas del mismo o como consecuencias.
Los pacientes que sufren de un SDC presentan: a) un origen fisiopatológico del dolor algo incierto; b) antecedentes de consumo de tratamientos analgésicos numerosos e inefi-caces; c) handicap funcional importante sin paralelismo con la importancia lesional; d) convicción de una causa somática de sus dolores; e) humor depresivo; f) cansancio; g) sueño alterado; h) papel de enfermo en sus relaciones personales y profesionales, e i) antecedentes familiares de alcoholismo y/o de depresión.

El dolor según el DSM-IV
La versión de 1995 del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association3 establece un trastorno somatoforme específico llamado "tras-torno doloroso" (F45.4). Los pacientes afectados de un tras-torno doloroso presentan un dolor en una o varias localiza-ciones que ocupa el centro del cuadro clínico. El dolor es lo bastante intenso para justificar un examen médico y se acom-paña de un sufrimiento importante o de una alteración del funcionamiento social o profesional. Los factores psicológi-cos ejercen un papel importante en el desencadenamiento, in-tensidad, agravación o persistencia del dolor. No se trata de un trastorno por simulación. El trastorno doloroso puede ser agudo (menos de 6 meses de evolución) o crónico (más de 6 meses).
El trastorno doloroso puede ser de dos subtipos:

- Trastorno doloroso asociado a factores psicológicos [307.80], cuando los factores psicológicos ejercen un papel evidente en la evolución de la enfermedad.
- Trastorno doloroso asociado a la vez a factores psicológicos y a una afección médica somática [307.89]. En esta entidad los factores psicológicos y la enfermedad somática ejercen un papel en la evolución de la enfermedad, pero los factores somáticos no explican completamente la intensidad de los dolores.

En nuestro trabajo cotidiano con pacientes con dolor crónico es útil disponer de referencias nosológicas precisas como el SDC o el trastorno doloroso. En los dos casos se trata de diagnósticos, es decir, de cuadros precisos que permiten establecer que el sufrimiento doloroso crónico es, muy a menudo, una enfermedad diferenciada de los eventuales pro-cesos desencadenantes. Es decir, que un paciente operado de una hernia discal (primera enfermedad) puede desarrollar más tarde un síndrome o trastorno doloroso crónico (segun-da enfermedad) por causas que deberemos tratar de dilucidar, y que se encuentran muy a menudo en el terreno psí-quico, en la historia personal y familiar y en los duelos sig-nificativos no resueltos o no comprendidos.

El dolor según Freud
En su trabajo 'Inhibición, síntoma y angustia", de l9264, Freud compara las reacciones del sujeto frente a su dolor con las que ocurren en el duelo. Como veremos más adelante, el duelo es un proceso psíquico que se pone en marcha cuando el sujeto pierde definitivamente un "objeto", es decir, un ser, una relación, una actividad importante en su vida.
El dolor en una parte del cuerpo sería para Freud una forma de desviar (desplazar) la tristeza de la pérdida de ese objeto hacia uno nuevo, es decir, una parte de su propio cuerpo, la parte doliente, que se convierte en algo intensamente vivido, objeto de su dolor y de sus atenciones, y del entorno afectivo y sanitario. El dolor persistente expresa y esconde a la vez el dolor moral debido a la pérdida de aquel primer objeto.
Ésa es la explicación del éxito de un apoyo psicoterápico: poder transformar el dolor crónico de una parte del cuerpo en dolor moral de un objeto perdido. Esa transformación entrará en un proceso de duelo normal que podrá ser resuelto. El dolor será siempre crónico hasta que el duelo que oculta pueda ser comprendido y superado.
He aquí otra explicación de la dificultad de los pacientes dolorosos crónicos a abandonar su dolor: el dolor en su cuerpo representa la nostalgia inconsciente de un objeto amado y perdido, pero del que el paciente no puede o no quiere prescindir.

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El dolor en la tradición cristiana

La referencia al dolor físico y moral de Jesucristo está omni-presente en la reflexión del cristianismo. En efecto, el fin de su vida comportó todo tipo de sufrimientos: dolor en la cabeza acompañado de humillación (la corona de espinas), agotamiento y angustia del camino del calvario, dolor atroz de manos y pies en la crucifixión y, por fin, el dolor y la desesperación de la agonía acompañada de sentimientos de abandono y de injusticia.

Su martirio se convierte en un modelo para los primeros cristianos, quienes no dudan en sacrificar su vida en condiciones de extremo sufrimiento.
Estas vivencias de renuncia, dolor y humillación de los primeros cristianos han marcado toda la civilización occidental. Sufrir es inevitable, Jesucristo y los mártires sufrieron. A veces parece como si tratar abiertamente el tema del dolor o procurar los medicamentos que lo alivian fuese a dañar esa esencia del mensaje cristiano: sufrir por amor, soportar por un ideal, saber esperar. En su Encíclica de 1995. "Evangelio de la vida", Juan Pablo II escribe "...el sufri-miento, aunque sea en sí mismo un mal y una prueba, puede siempre convenirse en una fuente de bien"5.
Si observamos con detalle, más allá del respeto al sufrimiento de Jesucristo y de los mártires se abre una reflexión general sobre el sufrimiento. La capacidad de interiorizar las dificultades, de sufrir psíquicamente, es lo que marca la "humanidad" del Horno sapiens. La incapacidad de soportar, cuya expresión límite es el pasaje al acto violento, corresponde a la posición de "animalidad" del ser humano.

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Dolor y masoquismo moral

Freud ha dado a la noción de masoquismo un papel esencial para la comprensión de los mecanismos normales del equilibrio psíquico.
El masoquismo moral consiste en la tendencia del sujeto a aceptar o incluso a buscar el sufrimiento. Este mecanismo psíquico esencialmente normal resulta de la integración profunda de una censura interior. El masoquismo moral permite al sujeto asimilar las prohibiciones de la vida y, entre otras, y en especial, la del incesto.
El masoquismo moral se aleja de la tendencia al placer que rige la vida de los seres humanos, pero mantiene con el placer un vínculo muy estrecho.
El paciente con dolor crónico reproduce quizás en su dolor irremediable la búsqueda de esa capacidad de sufrir, es decir, siguiendo a Freud, esa capacidad de integrar en su interior las prohibiciones básicas y la censura.
La escucha psicoterapéutica del paciente con dolor transforma la vivencia de un dolor estéril -en apariencia- en una capacidad de tomar conciencia de sus propias dificultades psíquicas, de aprender a "sufrir", en el sentido integrador y de crecimiento de la palabra.
El paciente "tiene" un dolor, su cuerpo "le" duele. El dolor posee al paciente y al mismo tiempo el paciente posee un dolor. A veces es sorprendente en la práctica cotidiana observar cómo el paciente ha aprendido a vivir con su dolor crónico hasta el punto de que algunas tentativas terapéuticas demasiado "enérgicas" de liberarle de él terminan por la aparición de efectos secundarios.
El dolor crónico se "trata", no se "combate". El sufrimiento físico y moral ocasionado por el dolor "pertenece" al paciente. A menudo él viene a confiamos esa realidad. Y nosotros reaccionamos como si fuese ese niño del ejemplo (véase posteriormente) que se ha herido la rodilla. La diferencia con el doloroso crónico es que el dolor se ha incrustado en su vida, cumpliendo una función muy importante: el dolor le permite pedir ayuda, entrar en relación y sentirse en paz con su culpabilidad consciente o inconsciente.
El dolor crónico es un esbozo de una capacidad a desarrollar, que sería la capacidad masoquista de soportar, de sufrir. Y esa nueva capacidad va a adquirirse gracias a la relación terapéutica.
La ausencia de dolor crónico y de capacidad masoquista deja al individuo desprovisto de la posibilidad de aceptar sus sentimientos de culpabilidad. En ese caso sus movimientos agresivos inconscientes van a tomar la vía de las lesiones orgánicas. Este es el axioma fundador de la psicosomática psi-coanalítica.

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No hace daño todo lo que es doloroso

Wall, eminente fisiólogo. y coautor junto con Melzack en 1965 de la famosa "teoría de la puerta" (Gate-control theory) sobre la modulación espinal de los mensajes dolorosos periféricos, ha elaborado una nueva teoría sobre las "prioridades" en la percepción consciente del dolor.
En su artículo "Placebo y respuesta placebo" del Textbook of Pain, el autor describe tres fases en respuesta al estímulo doloroso en el hombre y en los animales:

a) evitar que el estímulo nocivo doloroso persista y agrave las lesiones;

b) buscar la ayuda y la seguridad, y

c) intentar resolver la lesión producida, por inmovilización, evitando el contacto directo, etcétera.

Si observamos la situación de un deportista que se fractura el peroné durante una jugada, pero sólo toma conciencia de su dolor al final de la misma, o bien si tenemos en cuenta que un 70% de soldados heridos en guerra no se quejan de dolor al llegar al hospital, o que hasta un 40% de accidenta-dos de la vida civil no sienten dolor en el momento del accidente, lógicamente pondremos en duda la linealidad estímulo doloroso-percepción de dolor.
Según Wall, la percepción consciente del dolor sería rela-tivamente independiente del estímulo que lo ha producido. Las situaciones que hemos descrito ponen en evidencia la desunión estímulo-consciencia. Es decir, en función de dis-tintos parámetros, como la supervivencia, el córtex va a es-tablecer si la percepción del dolor es prioritaria o no.
El efecto placebo de los medicamentos, de las distintas terapias o de la confianza que el paciente pone en su médico, tendría su base en la intervención cortical sobre la prioridad de "no tener dolor". Así pues, el paciente se siente aliviado antes de que el analgésico empiece su efecto farmacológico. En la base del concepto de "médico-droga" de Balint.
De ahí el título un poco enigmático de esta sección. Existe, pues, una autonomía cortical a la hora de hacernos tomar conciencia de un dolor. El efecto placebo anula una parte del dolor, pero otros estímulos, por el contrario, van a provocarlo sin necesidad de lesiones orgánicas objetivas. Wal se pregunta dónde están las lesiones orgánicas "objetivas" de la migraña, de la neuralgia del trigémino o de la fibromialgia, por ejemplo.
Siguiendo estos razonamientos, el dolor crónico sin causa orgánica evidente, o aun con una causa desproporcionada a la intensidad de dolor, sería debido al desencadenamiento espontáneo de la percepción dolorosa por el córtex cerebral con el objetivo de alertar al sujeto de un peligro inconsciente. Y aquí encontramos una base psicofisiológica a los principios básicos de toda consulta del dolor:

a) el paciente que se queja de dolor debe ser creído, incluso si no hay una base orgánica que lo justifique;

b) el paciente vive su dolor con la inquietud comparable de quien tiene una lesión orgánica bien establecida, y

c) el dolor sine materia puede mejorarse con analgésicos, aun-que eso no baste.

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El dolor como vehículo de comunicación

Imaginemos un niño de pocos años que se ha herido la rodilla al caerse de un columpio. El niño va a empezar a llorar, probablemente gritará ¡mamá! y se dejará cuidar por su madre. Por otro lado, la madre acudirá rápidamente a su lado, mirará la herida, intentará consolarlo y buscará como limpiarla. Es probable que ella se sienta culpable de no haber podido evitar ese sufrimiento de su hijo. El dolor del hijo despierta inmediatamente una fuerte reacción de ayuda en su madre. El par sufrimiento-reacción de ayuda, favorecido por la culpabilidad mutua, permite una respuesta adecuada a la situación.
Basándonos en este ejemplo podremos comprender mejor las situaciones de ayuda médica o terapéutica en general. El dolor de un sujeto produce en su entorno un movimiento solidario, mezcla de identificación, de tendencia a la protección, de culpabilidad consciente o inconsciente. En la "vocación" de personal sanitario existe la necesidad de hacer de la ayuda a quien sufre una conducta esencial de reparación en la vida.
En el ejemplo citado observamos que el dolor despierta un movimiento relacional. Es decir, es un estímulo que produce un efecto en su entorno. Podría compararse a un lenguaje, o aun mejor, a un mensaje repetitivo que podría traducirse así: "Por favor, ven pronto, socórreme, explícame qué me ocurre, cúrame, dime que sufro, reconóceme, ayúdame".
Es este aspecto repetitivo del paciente con dolor crónico que nos es a veces -a los profesionales y a la familia tam-bién- difícil de soportar. En ese grito repetitivo está el niño que sufre, que busca en el profesional a la "mamá que le explique que lo que ocurre es que se ha hecho daño al caerse del columpio".
Es decir, el paciente espera de nosotros una interpretación de su sufrimiento, unas palabras que den sentido a lo que él esta viviendo: una respuesta corporal, por supuesto, y una respuesta existencial también.
El problema es que "los niños mayores no lloran", y el adulto aún menos... Encontramos, pues, en el paciente una resistencia a llorar, una dificultad a poder sentir y escuchar en él lo que va mal.

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Apología del llanto

La medicina se interesa poco por el valor y el sentido del llanto. Las lágrimas son descritas en términos de su composición fisicoquímica, y el aparato lagrimal es detallado en su organización y patología. He aquí un ejemplo simple de có-mo la enseñanza de la medicina prepara al candidato a "no sufrir", a separar anatomía de sentimientos, el cuerpo de sus fantasmas.

Llorar, ¿para qué?
Llorar es ante todo una vivencia psicosomática. El individuo que llora toma conciencia de la importancia de lo que esta viviendo y sintiendo gracias al llanto. La expresión somática que le acompaña (imposibilidad de hablar, sollozos, etc.) señala al sujeto que la vivencia es intensa, es auténtica. El llanto es una señal del cuerpo en dirección al espíritu. Esa intensidad corporal llena de colorido afectivo el pensamiento, el recuerdo, la imagen o la situación vivida. El llanto y en general, la emoción, permiten establecer jerarquías en los recuerdos y en los valores. Ellas nos ayudan a construirnos.
Es curioso, y da que pensar, la mala prensa que tiene el llanto en nuestra sociedad. Llorar va unido a la idea de inmadurez. Llorar es "cosa de niñas". Esas creencias nos muestran la inteligencia popular que asocia el llanto con valores femeninos. En efecto, hay en el hecho de "dejarse llevar" por el llanto una actitud "pasiva". De alguna manera el sujeto que se emociona o que llora se "deja invadir", se "deja penetrar" por la emoción. Admitir el llanto en el varón implica aceptar la pasividad también en el hombre. La emoción, el llanto, serían pues expresiones de toma de conciencia jerárquica de nuestros valores, creencias y vivencias. La palabra jerárquica está tomada aquí en el sentido de dar importancia a la vivencia y a los afectos que acompañan a la emoción.
Un varón que no llora es un varón normal, "seudonormal" en el sentido definido por la psicoanalista McDougall10. En su libro Théâtres du corps nos relata el descubrimiento de las lágrimas en Tim, un varón de 30 años: "La alegría y la tristeza, es cierto, son partes de mi mismo, auténticos tesoros".
¿Y las lágrimas? Las lágrimas "brotan" de los ojos. Las lágrimas comportan un derramamiento, una pérdida. La paz que procuran las lágrimas va unida a la idea de renuncia, de algo interior que es exteriorizado, a la claridad, la transparencia. Y las lágrimas, que hacen brillar los ojos, refuerzan aún más la relación. Lágrimas de vida, de agua, fuente de vida.
Es interesante cómo en medicina la metáfora de las lágrimas aparece a menudo, ya sea en las gotas para dormir, para la circulación, en el "gota a gota" de las perfusiones, en el gota a gota de la punción lumbar y, por supuesto, en las gotas para los ojos. Si todo pudiese arreglarse con unas "lágrimas artificiales..."

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Aprender a sufrir

¿Existen, pues, unas maneras "sanas" de sufrir, y otras que serían patológicas? Sin poner esta cuestión en términos de buenas y malas, lo que sí es cierto es que podemos distinguir distintas maneras de hacer frente a nuestras pérdidas y a nuestra agresividad.
Hanus11 describe con detalle en qué consiste el "trabajo" del duelo, es decir, las distintas fases psíquicas que atraviesa todo ser humano ante una situación vivida como de pérdida definitiva. El prototipo del trabajo de duelo es el desencadenado por la muerte de un ser querido, pero también el que aparece tras la pérdida de una relación o de una actividad importante para el sujeto.
Ese trabajo conlleva tres fases (tabla 1) que se suceden pero que pueden superponerse entre sí:

a) la fase del impacto, que corresponde al momento en que el sujeto recibe la noticia. Esa fase se acompaña de una tensión emotiva inter-na importante, de llanto y de sentimientos de cólera:

b) la fase depresiva, momento central de ese proceso, caracterizado por la nostalgia de lo perdido, la tristeza, el esfuerzo de aceptar que cada una de las vivencias asociadas a ese objeto perdido ya sólo forman parte del pasado. Es un período de pérdida de interés por lo que nos rodea. El sujeto siente un dolor interior, cuya intensidad varía entre otras cosas en fun-ción de la intensidad de la relación y de la importancia que ese objeto perdido revestía para él.

c) la fase de restauración o de fin de duelo. Esta fase se caracteriza por un interés progresivo hacia lo que nos rodea, y por la capacidad y el deseo de establecer nuevos vínculos. Se acompaña de la desaparición progresiva del dolor interno. Al final del período de duelo, guardaremos en nosotros lo que ese período, esa actividad, esa relación o esa persona nos han aportado en nuestra vida.

TABLA 1 Fases de un duelo normal
Fase de Impacto: tensión emotiva, llanto, cólera.
Fase depresiva: tristeza, nostalgia del objeto perdido, dolor interior.
Fase de resolución del duelo: capacidad y deseo de establecer nuevos vínculos; desaparición progresiva del dolor interior.

Hasta aquí el duelo "normal". Todo niño va a verse confrontado rápidamente a duelos importantes como el fin de la lactancia, el fin de la primera infancia y el inicio de la escolaridad, el fin de la infancia y los cambios corporales de la pubertad. Y todo adulto lo será con duelos consecutivos a objetivos profesionales no obtenidos, separaciones de pareja, la edad, la desaparición de sus padres y de otras personas significativas.
Los padres van a pasar a sus hijos su propia manera de "hacer" o no sus duelos. Ciertos padres y educadores, en general, enseñarán a los niños a "sufrir", es decir, a aceptar sus limitaciones y a respetar sus propios afectos tristes cuando aparezcan. Enseñar esto implica que el adulto haya aprendido durante su vida a hacer ese trabajo interior. Si por el contrario el adulto trata sus duelos de manera inadecuada, el niño estará condenado a repetir la reacción de sus mayores.
Así, por ejemplo, formas inadecuadas de trabajar el duelo son el alcoholismo, estable u ocasional, o también la toma de decisiones que reemplacen inmediatamente la relación, la persona o la actividad perdida. Se trata de los "objetos de sustitución" engañosos que impiden la resolución de las distintas fases del duelo.
Las consultas de pacientes con dolor crónico están repletas de personas cuyos duelos se han quedado congelados y que a menudo se han acumulado. Basta a veces una escucha atenta del profesional sensible a este aspecto para que los duelos del paciente se "fundan" en lágrimas o para que el trabajo de duelo pueda proseguir allí donde se quedó interrumpido. El médico ejerce en este caso un trabajo psicoterápico y, al mismo tiempo, pedagógico.
El dolor crónico es difícil de curar porque a menudo per-mite al paciente no tener que confrontarse a sus pérdidas an-teriores. Es curioso observar en las consultas que, en el momento en que el paciente toma conciencia de sus duelos no resueltos, nosotros tenemos la sensación de que se trata de un sufrimiento actual. Y a veces se trata de duelos de hace decenios. El dolor crónico empuja cada día y cada noche al sujeto a liberarse de esos duelos.
Por último, también existen los mensajes sociales de duelo. Ciertas sociedades son más aptas que otras al duelo. Peticiones de perdón, incluso siglos después de acontecimientos sociales dolorosos, son para todos una enseñanza de la im-portancia de saber mirar hacia el pasado y de saber integrarlo para así poder mirar hacia el futuro.

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El dolor crónico es también una señal de alarma

A menudo se habla del dolor agudo como de una señal de alarma, un sistema que permite a la conciencia, y también a los reflejos de supervivencia (p. ej. el acto reflejo que nos hace retirar la mano de una superficie ardiente) decidir una respuesta adecuada al estímulo que pone en peligro la integridad del organismo.
A este sistema de alarma se le opone a menudo el dolor crónico, que es considerado como dolor-enfermedad, como una experiencia "inútil" para el organismo.
Esta distinción parece reduccionista. El dolor crónico es también una señal de alarma. Pero ¿una alarma ante qué?
La primera respuesta es clínica: por supuesto, un dolor crónico orienta al profesional hacia las hipótesis diagnósticas y las investigaciones oportunas.
Pero, por otro lado, el dolor crónico es también una señal de alarma de un sufrimiento crónico. El paciente busca ayu-da, busca un espacio de palabra donde sus preguntas puedan obtener una respuesta. Por ejemplo, sus cuestionamientos sobre el origen del dolor, la dificultad para reducirlo, el sentimiento de injusticia, etc. Gracias a nuestra escucha, el dolor de nuestros pacientes va a mostrar poco a poco lo que esconde detrás. Un dolor crónico de espalda, caderas, piernas, vientre o cabeza expresa un cierto dolor de vivir y, al mismo tiempo, una dificultad para vivir de otro modo que teniendo dolor.
El dolor crónico es una señal de alarma de una dificultad de sufrir psíquicamente y de tomar conciencia de nuestras limitaciones, nuestros duelos o nuestras realidades.

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Situaciones clínicas

La práctica cotidiana de nuestra consulta externa hospitalaria de tratamiento del dolor se enfrenta a situaciones clínicas y existenciales que tienen tendencia a agruparse. En esta sección examinaremos unas cuantas situaciones frecuentes, independientes de nuestro contexto cultural, que podrán ayudarnos a comprender la lógica del dolor crónico.

Lumbalgias y lumbociatalgias crónicas
Son dolores mecánicos, con un componente variable pero siempre presente de limitaciones profesionales y de incapacidad. Se trata de una queja frecuentemente "laboral". Así, el sufrimiento se le presenta al paciente como algo exterior a él; el responsable está bien identificado, es la "dureza" del trabajo.
A menudo encontrarnos en este grupo a pacientes que trabajan desde jóvenes, que no han podido disfrutar mucho de su infancia y aun menos de su adolescencia. Es como si necesitasen la "baja" de la enfermedad para poder quejarse de la dureza de su juventud, para dejarse "hacer", para poder pedir algo a alguien.
En este grupo se encuentran también los pacientes que han sido operados de hernia discal, y a los que la cirugía no ha proporcionado alivio duradero. El paciente cree saber que es el acto quirúrgico lo que ha originado el problema, y de este modo puede reclamar al médico el arreglo de su mal.
La columna vertebral y las piernas son el "eje" a partir del cual la especie humana ha identificado su identidad, su autonomía. ¡No puedo andar! ¡Sufro demasiado! Estas son expresiones que evocan esta necesidad de regresar a una posición menos evolucionada, de poder aceptar un grado de pasividad, capacidad necesaria para poder mantener una buena salud.

El dolor de pensar: la migraña
La cabeza es el órgano noble, la "fábrica de ideas", el pensamiento, la inteligencia, los recuerdos. Marty12 definió la cefalea como una "inhibición dolorosa del acto de pensar". El dolor, por su presencia, su repetitividad, acaba planteando al paciente la cuestión de "por qué vuelve". El dolor es la ma-nifestación consciente de una represión dolorosa del pensamiento. En la migraña femenina su asociación con las reglas, la aparición en la adolescencia, los antecedentes maternos indican que ese pensamiento inhibido tiene que ver con la feminidad.

El dolor de envejecer
Las consultas especializadas de tratamiento del dolor, pero también las de medicina de familia, reumatología, ortopedia o neurología, reciben las consultas frecuentes de los ancianos. Para ellos a menudo andar, sentarse, moverse, levantarse, se podría decir que incluso vivir es doloroso.
La vejez es ese período de renuncia a lo que ha caracteri-zado en gran parte el orgullo de ser adulto, de ser libre. Si el anciano ha aprendido durante su vida a hacer sus duelos y a admitir sus limitaciones, la vejez será vivida con menos do-lor. Porque si no, ¡se trata de hacer tantos duelos de golpe!, la belleza, la fuerza, la autonomía...
Y no hay que olvidar que a menudo el anciano ha visto morir a sus amigos, a una parte de la familia, ha visto a sus hijos y nietos hacer su vida, alejarse lógicamente de él.
Y puesto que la ancianidad es el fin de la vida, al dolor de las limitaciones de la vejez se añade otro...

El dolor de la muerte cercana
Es el tema central de los cuidados paliativos. El tratamiento del dolor en el fin de la vida permite al paciente pensar. Es como si el dolor tuviese como objetivo enmascarar esa realidad de la vida, el enfrentamiento con ese momento de soledad, tan difícil de compartir, que corresponde a la certeza del fin de una vida, la propia.
El valor simbólico de ese dolor físico, a menudo particularmente intenso, nos da la medida de la importancia del sufrimiento moral que va unido a la idea de desaparecer. Además, la muerte va a menudo unida a recuerdos violentos (guerras, torturas). La disminución generalizada de las creen-cias religiosas de los pacientes hace que ante la muerte exis-ta un sentimiento penoso de soledad aún mayor.

El dolor de la mutilación: el Fantasma
Se trata de unos dolores que aparecen en el lugar del cuerpo que ha sufrido una amputación. De ahí el nombre de "fantasma" que indica el carácter enigmático de un dolor que aparece en el lugar de una parte inexistente del cuerpo. Los dolores-fantasma aparecen en los miembros, pero también en el abdomen (amputación perineal) o incluso en el tórax (mastectomía). Estos dolores, a menudo de tratamiento farmacológico difícil, tienen una explicación fisiopatológica pero también psicosomática.
El miembro inexistente evoca la ausencia de una parte de sí mismo, de una pérdida definitiva e irreparable. El duelo a elaborar es inevitable. El dolor-fantasma "alucina" la existencia de esa parte ausente. El dolor sentido es una forma de "no ver, no creer" en esa pérdida y, al mismo tiempo, el su-frimiento físico muestra, siguiendo las teorías de Freud sobre el dolor, ya comentadas, que en cierta medida la percep-ción de esa pérdida existe. En otros dolores crónicos (p. ej. una ciaudgia), el órgano doloroso está presente. En el caso del dolor que nos ocupa, ese órgano ha desaparecido pero el dolor no. Este dolor es un sustituto no verbalizado de un duelo propio (la pérdida de una parte del cuerpo) y/o de un objeto exterior.

Dolores genitales y pelvianos crónicos
Es una razón frecuente de consulta, a veces no muy fácil de expresar. De manera bastante clara también, la parte del cuerpo que "se queja" reclama un espacio de reflexión sobre la sexualidad, la capacidad del paciente a autorizarse el placer, sus duelos eventuales en relación a su historia de paternidad o maternidad.

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Consideraciones terapéuticas

Los pacientes con dolor crónico solicitan particularmente la asistencia de los equipos sanitarios. En la relación que establecen con los profesionales, el DOLOR DEL CUERPO puede modificarse. En efecto, gracias a la relación terapéutica, el órgano doloroso irreducible puede perder su empuje y ser reemplazado por la relación con el "doctor-medicina" definido por Balint. Ese desplazamiento energético del órgano hacia el médico debe ser comprendido y favorecido. Es una oportunidad terapéutica. Y a partir de ahí, para poder liberar al paciente de esa nueva relación de sustitución, es esencial que el médico pueda contar con un apoyo psicológico de inspiración psicoanalítica. O bien el propio médico dispone de un lugar de intercambio que le ayude a comprender los aspectos inconscientes de su relación con el paciente, como los grupos de Balint, o bien, o en complemento, el paciente debe ser dirigido hacia un espacio de ayuda psicológica.
En los centros de tratamiento del dolor en Francia, el psicólogo o psiquiatra ocupa un lugar indispensable al lado del especialista del dolor.
El apoyo farmacológico es esencial. Psicotropos y analgésicos están indicados. Hay que superar la reticencia a prescribir analgésicos a los pacientes con dolor crónico, puesto que su vivencia es ante todo de dolor somático. En la medida en que tengamos en cuenta y tratemos con el paciente sus dificultades personales, la escalada terapéutica analgésica podrá ser evitada.
Ya hemos hablado del problema de los efectos secundarios de los analgésicos. Ciertos efectos que obligan a interrumpir los tratamientos son debidos al hecho que el paciente teme que queramos "quitarle su dolor" demasiado deprisa, antes que la relación con nosotros haya tomado al menos en parte el relevo de la relación dolorosa con su cuerpo. En este caso, hay que volver a la posología o a la terapéutica anterior y reanudar más tarde el intento.

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Conclusión

Ocuparse de pacientes con dolor crónico presenta dificultades importantes. Una de ellas es su reticencia inconsciente a salir de la posición de sufrientes crónicos.
La relación que el paciente establezca con nosotros es la base de su mejoría y quizá de su curación.
El dolor es consustancial a la existencia humana. El dolor crónico manifiesta un sufrimiento interior, que es opaco para el paciente. Tras un dolor crónico se esconde casi siempre uno o varios duelos significativos no resueltos.
En la práctica médica es importante que la comprensión y el acompañamiento de los duelos forme parte de nuestro bagaje formativo.
En esta patología, el trabajo multidisciplinario con médicos de otras especialidades, psicoterapeutas y personal de enfermería es la clave del servicio proporcionado a los pacientes y a sus familias.

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Bibliografía

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9. Balint M. El médico, el paciente y la enfermedad. Buenos Aires: Li-bros básicos. 1961.
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12. Marty P. Aspect psychodynamique de l'étude clinique de quelques cas de céphalalgies. Rey Fran Psychanal 1951:): 216-252.

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PUNTOS CLAVE

· El tratamiento del dolor crónico plantea dificultades importantes para el médico. El dolor crónico es un sufrimiento multifactorial debido a causas físicas, psíquicas, profesionales y familiares.
· En ciertos casos de dolor crónico la intensidad parece desproporcionada a la importancia de las lesiones orgánicas. Esta disociación es la clave diagnóstica de un síndrome doloroso crónico o el de un trastorno doloroso.
· La base del éxito terapéutico se halla en la relación que el paciente con dolor crónico va a establecer con el médico. Gracias a esta relación, el paciente puede dejar de lado, al menos en parte, su dolor para intentar comprender las causas escondidas de un sufrimiento moral.
· Un dolor crónico debe ser interpretado como un sufrimiento moral escondido y no resuelto.
· El médico debe estar familiarizado con las teorías psicológicas sobre el duelo para poder ayudar mejor a su paciente. Una experiencia de reflexión grupal como los grupos de Balint puede ser de gran ayuda para el profesional.
· Un trabajo en tándem médico de familia-psicólogo o psiquiatra favorecerá una salida de la cronicidad. Uno de los factores mayores de cronicidad es la incapacidad del paciente para hacer frente a su historia personal, a sus sentimientos y a sus emociones.
· El llanto ayuda al paciente a tomar conciencia de su vida interior. Sin saberlo, todo paciente doloroso crónico guarda en sí una buena dosis de tristeza y de sentimientos depresivos.
· Ciertas situaciones de la vida se convierten en factores de riesgo del síndrome doloroso crónico: la frustración profesional, el envejecimiento y la proximidad de la muerte, las mutilaciones y la insatisfacción sexual y afectiva.
· Todo paciente que sufre este síndrome se debe beneficiar, si él lo desea, de analgésicos. El apoyo psicológico paralelo evita la escalada terapéutica. Los efectos secundarios de los analgésicos son favorecidos por la reticencia del paciente a abandonar la posición de homo dolorosus.

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